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就醫(yī)導(dǎo)航
一、城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工參保人員住院就醫(yī)流程
縣內(nèi)就醫(yī)程序
1、持身份證、社會(huì)保障卡(或醫(yī)保電子憑證)到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，符合住院條件的，憑住院證到醫(yī)保結(jié)算窗口辦理入院登記手續(xù)。
2、定點(diǎn)醫(yī)院住院科室進(jìn)行身份核對(duì)后住院治療。
3、治療結(jié)束后辦理出院手續(xù)，到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理報(bào)賬手續(xù)，結(jié)清個(gè)人自付費(fèi)用。
基層首診醫(yī)院為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。鼓勵(lì)并逐步規(guī)范常見(jiàn)病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，對(duì)于超出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為參保患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。
轉(zhuǎn)縣外就醫(yī)程序
1、城鄉(xiāng)居民參保人員轉(zhuǎn)診：持身份證、社會(huì)保障卡(或醫(yī)保電子憑證)到縣二級(jí)以上醫(yī)院(縣中醫(yī)醫(yī)院、縣人民醫(yī)院)就醫(yī)，符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治條件的，開(kāi)具《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治申請(qǐng)表》，辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治申請(qǐng)及備案手續(xù)。
2、城鎮(zhèn)職工參保人員轉(zhuǎn)診：持身份證、社會(huì)保障卡(或醫(yī)保電子憑證)到縣二級(jí)以上醫(yī)院(縣中醫(yī)醫(yī)院、縣人民醫(yī)院)就醫(yī)，符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治條件的，開(kāi)具《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治申請(qǐng)表》，在醫(yī)保系統(tǒng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治申請(qǐng)備案手續(xù);符合異地就醫(yī)政策規(guī)定的按異地就醫(yī)政策辦理備案。
3、城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工參保人員省內(nèi)醫(yī)保系統(tǒng)轉(zhuǎn)診手續(xù)由縣內(nèi)有轉(zhuǎn)診權(quán)限醫(yī)院醫(yī)保科辦理，省內(nèi)異地直接結(jié)算的應(yīng)在入院3日內(nèi)辦理異地結(jié)算登記手續(xù)，出院時(shí)憑身份證、社會(huì)保障卡(或醫(yī)保電子憑證)在住院醫(yī)院直接辦理報(bào)賬結(jié)算。
4、城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工參保人員省外醫(yī)保系統(tǒng)轉(zhuǎn)診手續(xù)由縣醫(yī)療保障事務(wù)中心異地就醫(yī)窗口(0735-6633376)辦理備案，省外異地直接結(jié)算的應(yīng)在入院3日內(nèi)辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)，出院時(shí)憑身份證，社會(huì)保障卡(或醫(yī)保電子憑證)在住院醫(yī)院直接辦理報(bào)賬結(jié)算。
二、城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工參保人員醫(yī)療待遇政策
住院費(fèi)用報(bào)賬額的確定
按照湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)《三個(gè)目錄》和《郴州市人民政府辦公室關(guān)于全面實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的通知》(郴政辦發(fā)[2020]19號(hào))執(zhí)行。
1、報(bào)賬公式：住院費(fèi)用報(bào)賬額=(住院總醫(yī)療費(fèi)-政策完全自費(fèi)-政策部分自付-起付線(xiàn)-轉(zhuǎn)診先自付比例費(fèi)用)×報(bào)銷(xiāo)比例
2、報(bào)賬范圍：參保人員在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，執(zhí)行現(xiàn)行版藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施目錄規(guī)定。超出上述目錄規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)。
3、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員
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醫(yī)院類(lèi)型 |
報(bào)銷(xiāo)比例 |
起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)（元） |
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鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) |
85％ |
200 |
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市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院 |
70％ |
400 |
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市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院 |
中醫(yī)醫(yī)院80％（人民醫(yī)院70％） |
500 |
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市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院 |
中醫(yī)醫(yī)院65％（人民醫(yī)院60％） |
1000 |
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省內(nèi)、省外醫(yī)院（非異地就醫(yī)直接結(jié)算） |
※堅(jiān)持逐級(jí)轉(zhuǎn)診原則 |
市外醫(yī)院 |
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省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算 |
三級(jí)醫(yī)院：報(bào)銷(xiāo)比例55％ |
按照省市異地就醫(yī)規(guī)定執(zhí)行 |
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省外異地就醫(yī)直接結(jié)算 |
三級(jí)醫(yī)院：報(bào)銷(xiāo)比例50％ |
按照省市異地就醫(yī)規(guī)定執(zhí)行 |
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※基本醫(yī)療（含無(wú)第三方責(zé)任意外傷害）年度報(bào)銷(xiāo)限額15萬(wàn)元；大病保險(xiǎn)年度報(bào)銷(xiāo)限額30萬(wàn)元。 |
※一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次住院，累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)限額2300元。 |
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城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員
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醫(yī)院類(lèi)型 |
在職人員報(bào)銷(xiāo)比例 |
退休人員報(bào)銷(xiāo)比例 |
起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)（元） |
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一級(jí)醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)） |
93% |
96% |
中醫(yī)醫(yī)院300（人民醫(yī)院500） |
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二級(jí)醫(yī)院 |
90% |
94% |
中醫(yī)醫(yī)院500（人民醫(yī)院800） |
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三級(jí)醫(yī)院 |
85% |
90% |
中醫(yī)醫(yī)院800（人民醫(yī)院1600） |
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省內(nèi) |
※堅(jiān)持逐級(jí)轉(zhuǎn)診原則 |
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※基本醫(yī)療年度報(bào)銷(xiāo)限額10萬(wàn)；大病醫(yī)療互相支付限額30萬(wàn)，大病醫(yī)療互相統(tǒng)一按94%報(bào)銷(xiāo)。 |
※一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次住院，累計(jì)起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)限額2300元。 |
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關(guān)于城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院辦理規(guī)定
(1)經(jīng)檢查和專(zhuān)家會(huì)診不能明確病因的;
(2)病情需要做特殊檢查、治療，但受縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院條件所限的;
(3)必須轉(zhuǎn)縣外醫(yī)院救治的危、急、重病人。
三、生育待遇政策
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用(含產(chǎn)前檢查費(fèi))給予一次性補(bǔ)助，平產(chǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1300元，剖宮產(chǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1600元。
孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用參照疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付。
城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)待遇執(zhí)行政策范圍內(nèi)分娩項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用定額支付的規(guī)定，平產(chǎn)補(bǔ)助基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)為2060元，剖宮產(chǎn)補(bǔ)助基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)為3400元。對(duì)靈活就業(yè)人員符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，給予一次性生育補(bǔ)助1500元。生育津貼按照職工所在單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。財(cái)政全額撥款單位職工生育的，維持發(fā)放產(chǎn)假期間工資待遇不變。
參保男職工配偶未參加生育保險(xiǎn)合法生育的，可享受一次性生育補(bǔ)助，標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度按規(guī)定從基金中支付的人均生育醫(yī)療費(fèi)用的50%。已按相關(guān)規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)或一次性生育補(bǔ)助的，不得重復(fù)享受。
四、意外傷害
1、意外傷害保險(xiǎn)的保障范圍是哪些?
參加了嘉禾縣城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工發(fā)生符合規(guī)定的無(wú)第三方責(zé)任意外傷害醫(yī)療費(fèi)用。
2、不能列入意外傷害保險(xiǎn)支付范圍的有：
(1)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的：
(2)因自殘、自殺、他殺、打架斗毆、違法犯罪、酗酒、吸毒、交通事故、醫(yī)療事故等原因造成傷害發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的;
(3)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān);
(4)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān);
(5)在境外就醫(yī)的。
3、意外傷害報(bào)案、申報(bào)、審批流程
(1)參保人因發(fā)生意外傷害住院治療，24小時(shí)內(nèi)須撥打承辦意外傷害保險(xiǎn)公司(太平洋保險(xiǎn))電話(huà)報(bào)案(0735-6719660)，三天內(nèi)須填報(bào)《城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民意外傷害住院審批表》，15個(gè)工作日內(nèi)完成調(diào)查審批，經(jīng)調(diào)查核實(shí)符合政策規(guī)定的，出院后參保人可在定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定直接報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用;在異地定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，3天內(nèi)聯(lián)系意外傷害保險(xiǎn)經(jīng)辦窗口辦理相關(guān)手續(xù)，出院后帶所需報(bào)賬資料到縣政務(wù)中心醫(yī)保意外傷害保險(xiǎn)窗口辦理報(bào)賬手續(xù)。
(2)異地就醫(yī)住院未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治等相關(guān)手續(xù)，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)不予受理。
(3)住院時(shí)未及時(shí)報(bào)案、三天內(nèi)未申報(bào)意外傷害住院審批的，不予受理。如有特殊情況的，參保人書(shū)面說(shuō)明其原因，提供佐證材料，經(jīng)調(diào)查核實(shí)研究同意后，依據(jù)具體情況給予補(bǔ)錄處理;對(duì)因參保人自身原因造成且無(wú)法核實(shí)保險(xiǎn)責(zé)任的，不予受理。
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